CONTOH
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
PENGADILAN AGAMA
KELAS I A
Jalan Sisingamangaraja Km. 8.8 No. 198, Timbang Deli, Kec. Medan Amplas, Kota Medan, Sumatera Utara 20148
Telp. (061) 1234567  |  Email: info@pa-medan.go.id  |  www.pa-medan.go.id

SURAT KETERANGAN PERCERAIAN

Nomor: 1234/AC/2026/PA.Mdn

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitera Pengadilan AgamaKelas I A Medan, dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan Putusan Pengadilan Agama Nomor 1234/Pdt.G/2026/PA.Mdn tanggal 19 SEPTEMBER 2026 yang telah berkekuatan hukum , telah terjadi perceraian antara:

I. PEMOHON (SUAMI)

1.Nama Lengkap:MARAGANTI LUBIS
2.Tempat, Tanggal Lahir:Medan, Oktober 1998
3.Agama:Islam
4.Pekerjaan:Karyawan Swasta

II. TERMOHON (ISTRI)

1.Nama Lengkap:MARISA ZAIN
2.Tempat, Tanggal Lahir:Medan, 03 Oktober 1998
3.Agama:Islam
4.Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga
— PUTUSAN —
1.Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2.Menyatakan sah perceraian antara Pemohon (Maraganti Lubis) dengan Termohon (Marisa Zain);
3.Menetapkan hak asuh anak yang belum dewasa jatuh kepada Termohon;
4.Menghukum Pemohon untuk memberikan nafkah iddah dan mut'ah kepada Termohon sesuai kesepakatan;
5.Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp 500.000,- (lima ratus ribu rupiah);

Demikian Surat Keterangan Perceraian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada tanggal   : 19 SEPTEMBER 2026

Panitera Muda Hukum
( ......................................... )
NIP. ..........................
Panitera
PENGADILAN AGAMA
MEDAN
KELAS I A
( ......................................... )
NIP. ..........................